Prioridad racional o cómo curar antes el pasaporte que la enfermedad

Hay ideas que nacen como conceptos políticos y acaban revelándose como experimentos literarios. La llamada “prioridad nacional” pertenece a esta categoría: una ficción normativa que pretende ordenar la realidad, pero que en el proceso deja al descubierto sus propias contradicciones. Aplicado al sector sanitario, esto no es una simple restricción técnica: es una redefinición ideológica del derecho a la salud.

El concepto recuerda a lo que ocurrió hace algunos años. “Alguien”, en plena crisis derivada del Crash financiero, le vendió a un partido de Estado lo contenido en el entonces artículo 3 ter del RDL 16/2012, introduciendo una ruptura silenciosa, pero de enorme calado, en el modelo sanitario español: pasar de un sistema universal basado en ciudadanía y residencia a uno condicionado por el estatus administrativo. La norma establecía que los extranjeros en situación irregular solo tendrían derecho a asistencia en tres supuestos: urgencias, embarazo y menores. Todo lo demás desaparecía. El preámbulo del propio RDL insistía en la “sostenibilidad” como justificación. Sin embargo, el argumento económico se reveló extraordinariamente débil. Se habló de un ahorro de 500 millones de euros, cifra nunca demostrada empíricamente. De hecho, el contexto real entre 2008 y 2011 fue de salida neta de población migrante, y la que permanecía o llegaba era mayoritariamente joven y sana, es decir, bajo consumo sanitario y alta contribución indirecta. El supuesto “turismo sanitario masivo” fue más un constructo ideológico que una realidad asistencial. Desde el punto de vista jurídico, el artículo 3 ter entraba en conflicto con principios básicos del ordenamiento español. El artículo 43 de la Constitución reconoce el derecho a la protección de la salud, y la Ley General de Sanidad de 1986, cuyo cuadragésimo aniversario estamos celebrando, que construyó un modelo universal. Y el contraste europeo era aún más incómodo. Mientras el RDL 16/2012 restringía derechos, el marco europeo, que España debía desarrollar (Directiva 2011/24/UE de sanidad transfronteriza finalmente traspuesta a través del RD 81/2014), se basaba en principios de no discriminación, movilidad y acceso equitativo a la asistencia sanitaria en la UE. Una paradoja difícil de sostener sin recurrir a malabares ideológicos.

En la actualidad, el mecanismo se presenta con una sutileza que lo hace aún más eficaz: ya no se proclama abiertamente que alguien quede fuera del sistema, sino que se introduce una jerarquía implícita. No se dice “no hay derecho”, sino “hay menos derecho”. No se excluye, se dosifica la legitimidad para enfermar. Y en esa dosificación aparece una innovación inquietante: la idea de que la salud puede esperar a tener papeles, como si la biología pudiera someterse a la lógica administrativa. Pero esta gradación no es inocua. Trasladada a la práctica cotidiana, especialmente en espacios como las salas de espera, introduce una tensión nueva: pacientes que comparten el mismo síntoma, la misma incertidumbre y la misma necesidad, pero que empiezan a percibirse, o a ser percibidos, como no equivalentes. La asistencia deja de ser un terreno neutral y se convierte en un espacio donde se insinúa la comparación: quién tiene más derecho, quién debería pasar antes, quién “corresponde” más al sistema. No hace falta que nadie lo verbalice de forma explícita; basta con que la norma sugiera esa diferencia para que se filtre en las miradas, en los comentarios, en el malestar difuso. Así, lo que era un lugar de cuidado compartido corre el riesgo de transformarse en un escenario de fricción silenciosa, donde el conflicto ya no surge de la enfermedad, sino de la sospecha de desigualdad. Y eso, paradójicamente, no ordena el sistema: lo erosiona desde dentro.

Hay un detalle incómodo que rara vez se menciona: las urgencias nunca se saturaron por este motivo. No hubo avalancha, ni colapso inducido por población irregular. Entre otras cosas, porque hablamos de un perfil demográfico muy concreto: población joven, mayoritariamente sana, con baja utilización estructural del sistema. Es decir, el problema que se pretendía corregir no solo era discutible: en gran medida, no existía en los términos en que se describía. Y, sin embargo, la medida produjo un efecto curioso: se restringió el acceso a la asistencia ordinaria sin que existiera evidencia de abuso masivo, introduciendo una lógica preventiva frente a un riesgo hipotético. Una política sanitaria diseñada no para responder a la realidad, sino para anticipar un relato sobre ella. Algo parecido pretenden algunos en la actualidad. Es decir, el problema que se pretende corregir no solo es discutible: en gran medida, no existe en los términos en que se describe. Y, sin embargo, el relato necesita rostros. Entre ellos, es preceptivo aludir los menores extranjeros no acompañados (rebautizados con entusiasmo administrativo como “MENAs”, como si el acrónimo amortiguara el dilema moral). En España se estiman entre 10.000 y 15.000 menores en esta situación, en un país camino de los 50 millones de habitantes. Es decir, en torno a un 0,02% de la población. Una cifra que, en cualquier análisis serio, pertenece al ámbito de lo marginal. Desde la experiencia clínica, la percepción es aún más clara: su presencia en los servicios de urgencias es prácticamente inexistente como fenómeno relevante. No configuran una carga asistencial significativa ni mínima, ni mucho menos un factor de desestabilización del sistema. Pero el relato no necesita volumen, sino simbolismo. Y aquí aparece la paradoja: hablamos de jóvenes que han atravesado rutas migratorias extremas, que han sobrevivido a condiciones que la mayoría no soportaría, que han tomado decisiones vitales en contextos de riesgo real. Es decir, niños y niñas con una capacidad de resiliencia extraordinaria. Sin embargo, ni la empatía ni la piedad, esa que durante siglos se invocó para proteger a la infancia vulnerable, parecen ya argumentos suficientes. Quizá haya que reformular el discurso en términos más contemporáneos, adaptados a los promotores de la nueva raza, tal vez no como sujetos vulnerables, sino como una élite adaptativa: jóvenes que han superado pruebas de supervivencia reales, que optimizan recursos, que encarnan, si se quiere, una versión radical de la eficiencia vital. Incluso podríamos presentarlos como defensores espontáneos de la dieta mediterránea por necesidad, expertos en sostenibilidad antes de que existiera el concepto, portadores de una cultura del esfuerzo difícilmente replicable. Quizá así, envueltos en lenguaje de productividad, logren lo que no consigue la compasión: ser percibidos y tratados como niños.

Mientras tanto, la realidad asistencial sigue su curso, ajena al ruido. Lo que sí vemos con frecuencia es otra cosa: pacientes que llegan a urgencias sin médico asignado, sin circuito asistencial claro, sin posibilidad de prescripción normalizada. No porque no existan, sino porque no están bien integrados en el sistema de información. No es una anomalía puntual. Es una disfunción estructural. Se les atiende, como debe ser, pero con limitaciones: sin continuidad, sin seguimiento adecuado, sin integración real en el sistema. Y aquí aparece una oportunidad que rara vez se menciona: utilizar precisamente esta realidad para construir una contabilidad analítica rigurosa de la demanda asistencial. Saber a quién se atiende, cómo, con qué frecuencia, con qué necesidades. Traducir la práctica clínica en información útil para la planificación. No para excluir, sino para dimensionar el sistema con precisión. No para filtrar pacientes, sino para financiar correctamente la asistencia que ya se está prestando.

Porque conviene recordarlo: el modelo constitucional español no se construye sobre la idea de nacionalidad sanitaria, sino sobre el derecho a la protección de la salud como principio rector, como ya se ha dicho. La diferencia no es menor. Una cosa es gestionar recursos con inteligencia; otra muy distinta es redefinir quién merece ser atendido.

Quizá la verdadera modernización del sistema no pase por excluir mejor, sino por conocer mejor. Por asumir que lo que llega a urgencias no es un fallo del paciente, sino una señal del sistema. Y que la respuesta no es levantar barreras administrativas, sino convertir esa información en planificación, financiación y organización inteligente. Pero claro, eso exige algo menos vistoso que la retórica: datos, gestión y, sobre todo, una cierta incomodidad con los propios prejuicios.

Quizá el problema nunca fue quién viene a urgencias, sino qué historia necesitamos contar sobre ellos. Quizá nunca hubo una presión asistencial descontrolada, sino una narrativa de presión. Y quizá, en el fondo, la llamada “prioridad nacional” no sea más que eso: un intento de reorganizar la realidad a partir de categorías administrativas, sustituyendo la complejidad sanitaria, muy complicada de planificar, financiar y gestionar, por una ficción más cómoda. No tengo dudas, desde el conocimiento personal, de que quienes realmente van a gestionar los sistemas sanitarios en las diferentes comunidades, tendrán todo esto en cuenta. Pero hay quien ha conseguido ya sembrar el concepto. Porque cuando un sistema sanitario empiece a decidir a quién atiende no por necesidad, sino por condición, dejará de gestionar salud y empezará a gestionar identidades. Y, en ese momento, aunque no lo diga ningún decreto, la enfermedad ya no será el problema principal.