Prioritat racional o com curar abans el passaport que la malaltia

Hi ha idees que neixen com a conceptes polítics i acaben revelant-se com a experiments literaris. L'anomenada “prioritat nacional” pertany a aquesta categoria: una ficció normativa que pretén ordenar la realitat, però que en el procés deixa al descobert les seves pròpies contradiccions. Aplicat al sector sanitari, això no és una simple restricció tècnica: és una redefinició ideològica del dret a la salut.

El concepte recorda el que va passar fa alguns anys. “Algú”, en plena crisi derivada del Crash financer, va vendre a un partit d'Estat el contingut en l'aleshores article 3 ter del RDL 16/2012, introduint una ruptura silenciosa, però d'enorme calat, en el model sanitari espanyol: passar d'un sistema universal basat en ciutadania i residència a un de condicionat per l'estatus administratiu. La norma establia que els estrangers en situació irregular només tindrien dret a assistència en tres supòsits: urgències, embaràs i menors. Tota la resta desapareixia. El preàmbul del mateix RDL insistia en la “sostenibilitat” com a justificació. Tanmateix, l'argument econòmic es va revelar extraordinàriament feble. Es va parlar d'un estalvi de 500 milions d'euros, xifra mai demostrada empíricament. De fet, el context real entre 2008 i 2011 va ser de sortida neta de població migrant, i la que hi romania o arribava era majoritàriament jove i sana, és a dir, baix consum sanitari i alta contribució indirecta. El suposat “turisme sanitari massiu” va ser més un constructe ideològic que una realitat assistencial. Des del punt de vista jurídic, l'article 3 ter entrava en conflicte amb principis bàsics de l'ordenament espanyol. L'article 43 de la Constitució reconeix el dret a la protecció de la salut, i la Llei General de Sanitat de 1986, el quarantè aniversari de la qual estem celebrant, que va construir un model universal. I el contrast europeu era encara més incòmode. Mentre el RDL 16/2012 restringia drets, el marc europeu, que Espanya havia de desenvolupar (Directiva 2011/24/UE de sanitat transfronterera finalment transposada a través del RD 81/2014), es basava en principis de no discriminació, mobilitat i accés equitatiu a l'assistència sanitària a la UE. Una paradoxa difícil de sostenir sense recórrer a malabarismes ideològics.

Actualment, el mecanisme es presenta amb una subtilesa que el fa encara més eficaç: ja no es proclama obertament que algú quedi fora del sistema, sinó que s'introdueix una jerarquia implícita. No es diu “no hi ha dret”, sinó “hi ha menys dret”. No s'exclou, es dosifica la legitimitat per emmalaltir. I en aquesta dosificació apareix una innovació inquietant: la idea que la salut pot esperar a tenir papers, com si la biologia pogués sotmetre's a la lògica administrativa. Però aquesta gradació no és innòcua. Traslladada a la pràctica quotidiana, especialment en espais com les sales d'espera, introdueix una tensió nova: pacients que comparteixen el mateix símptoma, la mateixa incertesa i la mateixa necessitat, però que comencen a percebre's, o a ser percebuts, com a no equivalents. L'assistència deixa de ser un terreny neutral i es converteix en un espai on s'insinua la comparació: qui té més dret, qui hauria de passar abans, qui “correspon” més al sistema. No cal que ningú ho verbalitzi de forma explícita; n'hi ha prou que la norma suggereixi aquesta diferència perquè es filtri en les mirades, en els comentaris, en el malestar difús. Així, el que era un lloc de cura compartida corre el risc de transformar-se en un escenari de fricció silenciosa, on el conflicte ja no sorgeix de la malaltia, sinó de la sospita de desigualtat. I això, paradoxalment, no ordena el sistema: l'erosiona des de dins.

Hi ha un detall incòmode que poques vegades s'esmenta: les urgències mai es van saturar per aquest motiu. No hi va haver allau, ni col·lapse induït per població irregular. Entre altres coses, perquè parlem d'un perfil demogràfic molt concret: població jove, majoritàriament sana, amb baixa utilització estructural del sistema. És a dir, el problema que es pretenia corregir no només era discutible: en gran mesura, no existia en els termes en què es descrivia. I, tanmateix, la mesura va produir un efecte curiós: es va restringir l'accés a l'assistència ordinària sense que existís evidència d'abús massiu, introduint una lògica preventiva davant d'un risc hipotètic. Una política sanitària dissenyada no per respondre a la realitat, sinó per anticipar un relat sobre ella. Una cosa semblant pretenen alguns en l'actualitat. És a dir, el problema que es pretén corregir no només és discutible: en gran mesura, no existeix en els termes en què es descriu. I, tanmateix, el relat necessita rostres. Entre ells, és preceptiu al·ludir els menors estrangers no acompanyats (rebatejats amb entusiasme administratiu com a “MENAs”, com si l'acrònim esmorteís el dilema moral). A Espanya s'estimen entre 10.000 i 15.000 menors en aquesta situació, en un país camí dels 50 milions d'habitants. És a dir, al voltant d'un 0,02% de la població. Una xifra que, en qualsevol anàlisi seriosa, pertany a l'àmbit del marginal. Des de l'experiència clínica, la percepció és encara més clara: la seva presència en els serveis d'urgències és pràcticament inexistent com a fenomen rellevant. No configuren una càrrega assistencial significativa ni mínima, ni de bon tros un factor de desestabilització del sistema. Però el relat no necessita volum, sinó simbolisme. I aquí apareix la paradoxa: parlem de joves que han travessat rutes migratòries extremes, que han sobreviscut a condicions que la majoria no suportaria, que han pres decisions vitals en contextos de risc real. És a dir, nens i nenes amb una capacitat de resiliència extraordinària. Tanmateix, ni l'empatia ni la pietat, aquella que durant segles es va invocar per protegir la infància vulnerable, semblen ja arguments suficients. Potser cal reformular el discurs en termes més contemporanis, adaptats als promotors de la nova raça, potser no com a subjectes vulnerables, sinó com una elit adaptativa: joves que han superat proves de supervivència reals, que optimitzen recursos, que encarnen, si es vol, una versió radical de l'eficiència vital. Fins i tot podríem presentar-los com a defensors espontanis de la dieta mediterrània per necessitat, experts en sostenibilitat abans que existís el concepte, portadors d'una cultura de l'esforç difícilment replicable. Potser així, embolicats en llenguatge de productivitat, aconsegueixin el que no aconsegueix la compassió: ser percebuts i tractats com a nens.

Mentrestant, la realitat assistencial segueix el seu curs, aliena al soroll. El que sí que veiem amb freqüència és una altra cosa: pacients que arriben a urgències sense metge assignat, sense circuit assistencial clar, sense possibilitat de prescripció normalitzada. No perquè no existeixin, sinó perquè no estan ben integrats en el sistema d'informació. No és una anomalia puntual. És una disfunció estructural. Se'ls atén, com ha de ser, però amb limitacions: sense continuïtat, sense seguiment adequat, sense integració real en el sistema. I aquí apareix una oportunitat que poques vegades s'esmenta: utilitzar precisament aquesta realitat per construir una comptabilitat analítica rigorosa de la demanda assistencial. Saber a qui s'atén, com, amb quina freqüència, amb quines necessitats. Traduir la pràctica clínica en informació útil per a la planificació. No per excloure, sinó per dimensionar el sistema amb precisió. No per filtrar pacients, sinó per finançar correctament l'assistència que ja s'està prestant.

Perquè convé recordar-ho: el model constitucional espanyol no es construeix sobre la idea de nacionalitat sanitària, sinó sobre el dret a la protecció de la salut com a principi rector, com ja s'ha dit. La diferència no és menor. Una cosa és gestionar recursos amb intel·ligència; una altra molt diferent és redefinir qui mereix ser atès.

Potser la veritable modernització del sistema no passi per excloure millor, sinó per conèixer millor. Per assumir que el que arriba a urgències no és una fallada del pacient, sinó un senyal del sistema. I que la resposta no és aixecar barreres administratives, sinó convertir aquesta informació en planificació, finançament i organització intel·ligent. Però és clar, això exigeix una cosa menys vistosa que la retòrica: dades, gestió i, sobretot, una certa incomoditat amb els propis prejudicis.

Potser el problema mai no va ser qui ve a urgències, sinó quina història necessitem explicar sobre ells. Potser mai no hi va haver una pressió assistencial descontrolada, sinó una narrativa de pressió. I potser, en el fons, l'anomenada “prioritat nacional” no sigui més que això: un intent de reorganitzar la realitat a partir de categories administratives, substituint la complexitat sanitària, molt complicada de planificar, finançar i gestionar, per una ficció més còmoda. No tinc dubtes, des del coneixement personal, que els qui realment gestionaran els sistemes sanitaris a les diferents comunitats, tindran tot això en compte. Però hi ha qui ja ha aconseguit sembrar el concepte. Perquè quan un sistema sanitari comenci a decidir a qui atén no per necessitat, sinó per condició, deixarà de gestionar salut i començarà a gestionar identitats. I, en aquell moment, encara que no ho digui cap decret, la malaltia ja no serà el problema principal.